Il modulo allegato può essere utilizzato per autocertificare l'assolvimento dell'imposta di bollo.

La marca da bollo va applicata su questo modulo, nello spazio dedicato. L'annullamento della marca da bollo deve avvenire mediante apposizione della firma o della data o di un timbro o barrata, in parte sulla marca da bollo e in parte sul foglio dove viene attaccata.

Si ricorda che l'assolvimento dell'imposta di bollo viene richiesto solo per specifiche istanze (es. domanda di iscrizione agli Ambiti Territoriali di Caccia della Regione del Veneto).